Лекция 6. Что реально помогает

Хорошая новость этой лекции короткая: посттравматическое расстройство — одно из наиболее поддающихся лечению состояний в психиатрии. Плохая — что рядом с работающими методами продаётся столько же неработающих, и снаружи они выглядят одинаково солидно.

1. Общий механизм

Методов с доказанной пользой несколько, и выглядят они по-разному: где-то подробно рассказывают о случившемся, где-то разбирают убеждения, где-то водят глазами за пальцем. Но если посмотреть, что происходит по сути, окажется, что все они делают одно и то же двумя руками.

Первая рука: размыкают избегание. Помните ловушку из третьей лекции — уклонение приносит облегчение сейчас и поддерживает проблему годами. Всякое работающее лечение так или иначе подводит человека к тому, от чего он бежит, — постепенно и в безопасных условиях.

Вторая рука: возвращают воспоминанию метку времени. Память перестраивается: из обрывков без даты складывается связная история, у которой есть начало, конец и место в прошлом. Событие перестаёт быть «сейчас».

Отсюда, кстати, простой способ оценивать любое предложение помощи. Спросите: как этот метод размыкает избегание и как он помогает памяти достроиться? Если внятного ответа нет — скорее всего, перед вами не лечение, а ритуал.

2. Обращение к воспоминанию

Самая проверенная группа методов устроена вокруг постепенного, управляемого возвращения к тому, чего человек избегает. Работа идёт по двум линиям.

В воображении. Человек рассказывает о событии — вслух, в настоящем времени, подробно, — и делает это раз за разом. Первые разы тяжелы. Дальше происходит то, ради чего всё затевалось: тяжесть при пересказе снижается, а сам рассказ становится связнее — появляются пропущенные куски, выстраивается порядок, событие обретает начало и конец.

В жизни. Параллельно составляется список того, что человек перестал делать, и он шаг за шагом возвращает себе эти дела: сначала самое лёгкое, потом сложнее. Не «взять себя в руки и поехать», а лестница из мелких ступеней, каждая из которых по силам.

Сразу о страхе, который есть у всех: «мне станет хуже». Отвечу прямо. Временное усиление тяжести в первые недели бывает и считается ожидаемым. Устойчивого ухудшения от таких методов в исследованиях не находят, а бросают лечение на них не чаще, чем на других подходах. И главное — вы не остаётесь с этим один: темп задаётся вместе, шаг вперёд делается по договорённости.

3. Работа с убеждениями

Второй подход заходит с другой стороны и подойдёт тем, для кого подробный пересказ события непереносим.

Исходная мысль: после травмы страдание держится не столько на самой памяти, сколько на выводах, которые человек из события сделал. «Я виновата, что не сопротивлялась». «Мир целиком опасен». «Я должен был предвидеть». «Мне больше нельзя доверять никому».

Эти выводы разбираются по одному: откуда взялся, на чём основан, что говорит против, как звучал бы точнее. Не «мысли позитивно» — а проверка утверждения на соответствие фактам, включая те, которые человек из виду упустил.

Особое место занимает вина. Она почти всегда стоит на предположении, что у человека был выбор, которого не было, или на знании, которого в тот момент не существовало. Помните вторую лекцию: замирание запускается до участия воли. Разбор этого — не утешение, а восстановление фактов.

4. ЭМДР и спор о движениях глаз

Метод, вокруг которого больше всего путаницы, поэтому разберём аккуратно.

Как выглядит: человек удерживает в уме образ травматического события и одновременно следит глазами за движущимся пальцем терапевта — либо получает поочерёдные постукивания или звуки слева и справа. Затем описывает, что изменилось, и цикл повторяется.

Работает ли? Да. Метод входит в клинические рекомендации, а по результатам сопоставим с другими травмофокусированными подходами.

Работает ли по заявленной причине? Вот тут интересно. Автор метода объясняла его особым действием двусторонней стимуляции на переработку воспоминаний. Проверить это несложно: сравнить полный протокол с точно таким же протоколом, но без движений глаз. Такие сравнения делали многократно, и дополнительного вклада самой стимуляции обычно не обнаруживалось.

Наиболее осторожный вывод. Метод помогает — но, судя по всему, не движением глаз, а тем же самым общим механизмом: человек в безопасной обстановке систематически обращается к тому, чего избегал, и переосмысляет это.

Практический смысл этого разбора не в том, чтобы отговорить от метода. А в том, чтобы вы не удивлялись, встретив разные оценки, и не покупали объяснения, которые звучат научнее, чем есть на самом деле.

5. Лекарства

Коротко и без самодеятельности: назначает врач, здесь только ориентиры, чтобы разговор с врачом был осмысленным.

Место. При посттравматическом расстройстве первым выбором считается психотерапия. У травмофокусированных методов эффект больше, и он лучше держится после окончания лечения — таблетки, в отличие от навыка, перестают действовать, когда их перестают принимать.

Когда лекарства уместны. Когда рядом стоит депрессия. Когда состояние слишком тяжёлое, чтобы начать терапию. Когда терапии просто нет — в маленьком городе это не редкость. И когда человек сам предпочитает такой путь.

Что применяют. Основа — некоторые антидепрессанты; при этом расстройстве часть из них имеет прямые показания. Для ночных кошмаров есть отдельные средства с накопленными данными.

И одно предупреждение, которое стоит запомнить. Успокоительные и снотворные бензодиазепинового ряда при этом расстройстве не рекомендуют. Пользы они не показали, зато дают зависимость и, судя по данным, мешают угасанию страха — то есть работают против того самого механизма, на котором держится лечение. Между тем именно их часто просят и часто получают, потому что они действуют сразу.

6. Пять вопросов специалисту

Самая практичная часть лекции. Вы имеете полное право задать эти вопросы на первой встрече, и хороший специалист ответит на них спокойно.

1. По какому методу вы работаете при этом состоянии и на каких данных он основан? Ответ «я работаю интегративно, беру лучшее из разных подходов» — не ответ. Названия должны быть конкретные.

2. Сколько примерно продлится работа и как мы поймём, что она помогает? Должны прозвучать срок — обычно месяцы, а не годы — и измеримые признаки движения.

3. Что мы будем делать на встречах? Вы должны представлять устройство работы заранее, а не узнавать по ходу.

4. Что вы делаете, если мне станет тяжелее? У специалиста должен быть внятный план, а не «это нормально, потерпите».

5. Что вы думаете о лекарствах в моём случае и с кем вы работаете из врачей? Отказ обсуждать эту тему в принципе — плохой признак.

Отдельно про то, чего быть не должно. Обещание избавить за одну сессию. Настойчивое утверждение, что у вас есть забытые воспоминания, которые надо извлечь. Требование обвинить родителей. Запрет обращаться к врачу. Любой из этих признаков — достаточная причина уйти.

7. Что нормально в процессе

Три вещи, о которых полезно знать заранее, чтобы не принять их за провал.

Первое. В начале может стать тяжелее. Вы приближаетесь к тому, от чего долго уходили, и система тревоги отзывается. Это не признак, что метод не подходит, — но это повод сказать об этом вслух и вместе решить, как менять темп.

Второе. Улучшение приходит не ровной линией, а зигзагом: хорошая неделя, потом откат, потом снова лучше. Судить надо по месяцам, а не по дням.

Третье. Цель — не забыть. Событие останется в памяти, и оно останется тяжёлым. Меняется другое: оно перестаёт приходить без спроса и перестаёт управлять тем, куда вы можете пойти и с кем говорить. Из «происходит сейчас» становится «было тогда». Это и есть выздоровление — и его вполне достаточно.

Итоги лекции

1. Посттравматическое расстройство — одно из наиболее поддающихся лечению состояний в психиатрии.
2. Все работающие методы делают две вещи: размыкают избегание и возвращают воспоминанию метку времени.
3. Любое предложение помощи стоит проверять вопросом, как оно делает именно это.
4. Обращение к воспоминанию идёт по двум линиям — пересказ события и постепенное возвращение оставленных дел.
5. Смысл не в терпении, а в угасании: тревожная система получает опыт, противоречащий прежнему прогнозу.
6. Работа с убеждениями подходит тем, для кого подробный пересказ непереносим; вина почти всегда стоит на несуществовавшем выборе.
7. ЭМДР работает и входит в рекомендации, но вклада самих движений глаз в сравнениях обычно не находят.
8. Первым выбором считается психотерапия: её эффект больше и лучше держится после окончания.
9. Бензодиазепины при этом расстройстве не рекомендуют — зависимость и помеха угасанию страха.
10. Пять вопросов специалисту: метод и данные, срок и признаки движения, устройство встреч, план при ухудшении, отношение к лекарствам.
11. В процессе нормальны временное ухудшение и зигзаг; цель — не забыть, а перевести событие из «сейчас» в «тогда».

Вопросы для самопроверки

1. Назовите две вещи, которые делают все работающие методы. Как проверить этим любое предложение помощи?
2. Почему уйти из пугающей ситуации на пике тревоги хуже, чем не начинать вовсе?
3. В чём разница между работой с воспоминанием и работой с убеждениями? Кому подходит второе?
4. Что известно об эффективности ЭМДР и что — о вкладе движений глаз? Почему это не одно и то же?
5. Почему бензодиазепины при этом расстройстве не рекомендуют, хотя они действуют сразу?
6. Сформулируйте своими словами, что считается выздоровлением, если забыть событие невозможно.

Литература

• Фоа Э., Хембри Э., Ротбаум Б. — руководство по пролонгированной экспозиции; первоисточник метода.
• Резик П., Монсон К., Чард К. — руководство по когнитивной переработке.
• Клинические рекомендации по посттравматическому расстройству Всемирной организации здравоохранения и национальных институтов — сводка того, что рекомендуют и с какой силой.
• Обзоры по разборке протокола ЭМДР на составляющие — источник данных о вкладе билатеральной стимуляции.

В следующей лекции — обратная сторона: методы, которые не работают, практики, которые вредят, и история о том, как психология однажды создала эпидемию воспоминаний о событиях, которых не было.

❓ Частые вопросы

Обязательно ли заново переживать событие? Я боюсь, что станет хуже.

Страх понятный, и его стоит проговорить со специалистом до начала. Факты такие: обращение к воспоминанию идёт постепенно, в безопасной обстановке и с вашим согласием на каждом шаге — это не повторное попадание в событие, а работа с памятью о нём. Временное усиление тяжести в первые недели бывает и считается ожидаемым; устойчивого ухудшения от доказательных методов в исследованиях не находят, а отказываются от лечения на них не чаще, чем на других подходах. И существуют методы, где подробного пересказа события не требуется, — например, работа с убеждениями. Об этом и надо спросить на первой встрече.

Работает ли ЭМДР и правда ли, что дело в движениях глаз?

Метод в целом работает — он входит в рекомендации и по результатам сопоставим с другими травмофокусированными подходами. А вот с объяснением сложнее: в исследованиях, где сравнивали протокол с движениями глаз и точно такой же протокол без них, дополнительного вклада самой билатеральной стимуляции обычно не находили. Наиболее осторожный вывод: работает не движение глаз, а то, что человек в безопасной обстановке систематически обращается к воспоминанию и переосмысляет его. То есть тот же общий механизм, что и у остальных.

Можно ли обойтись только лекарствами?

При посттравматическом расстройстве первым выбором считается психотерапия, а не таблетки: эффект у травмофокусированных методов больше и дольше держится после окончания. Лекарства — рабочее подспорье, особенно когда рядом стоит депрессия, когда состояние слишком тяжёлое для начала терапии или когда терапия недоступна. Отдельно стоит знать про снотворные и успокоительные бензодиазепинового ряда: при этом расстройстве их не рекомендуют — пользы не показали, зато дают зависимость и мешают угасанию страха. Назначение всегда за врачом.

Сколько это длится и как понять, что метод работает?

Доказательные протоколы при однократном событии обычно рассчитаны примерно на восемь-шестнадцать встреч — это месяцы, а не годы. Признак движения простой: сужается ли круг избегания. Не «стало ли легче на душе», а конкретное — стали ли вы снова ездить, выходить, спать, говорить об этом. Если через пару месяцев ни один показатель не сдвинулся, это повод обсудить смену подхода или специалиста, а не признак, что вам нельзя помочь.

Что делать, если хорошего специалиста рядом нет?

Три вещи. Первая: доказательные протоколы существуют в дистанционном формате, и по результатам он в исследованиях сопоставим с очным. Вторая: есть структурированные пособия для самостоятельной работы, построенные на тех же принципах, — они слабее терапии, но лучше ожидания. Третья, и она не декоративная: пока лечения нет, работает всё, что описано в третьей лекции — безопасность, сон, режим, люди рядом, отказ от глушения алкоголем. Это не замена, но и не пустяк.

Итоги лекции

1. Большая часть крупных решений человеку досталась от среды, но ощущается как самостоятельно принятая.
2. Вопрос «зачем» — не философия, а инструмент: цепочка вопросов к собственному действию, пока не упрётся.
3. Дно цепочки бывает своим (это и есть цель) и чужим («так принято», «все так делают»).
4. Обнаружить чужое дно — не повод всё бросать. Это способ вернуть себе выбор: оставить, но уже сознательно.
5. Вопрос не задают по трём причинам: это больно, на это нет времени при коротком горизонте, и снаружи его никто не поощряет.
6. Жизнь по умолчанию — путь, который случится, если не принимать решений. Изнутри она не видна и ощущается как «просто жизнь».
7. Средство отличается от цели одним вопросом: захотели бы вы этого, если бы дали даром и сразу?
8. Деньги и статус подменяют цели, потому что у них нет точки «достаточно» — гонка за средством не кончается.
9. «Как» имеет смысл только при отвеченном «зачем»: можно очень эффективно двигаться не туда.

Вопросы для самопроверки

1. Объясните своими словами, чем доставшееся решение отличается от принятого. Почему изнутри они ощущаются одинаково?
2. Прогоните цепочку «зачем» к любой своей крупной трате за последний год. Во что она упёрлась?
3. В чём разница между целью и средством? Приведите свой пример средства, которое ведёт себя как цель.
4. Почему у денег и статуса нет точки «достаточно» и чем это опасно?
5. Назовите одну норму в своей жизни, которую вы никогда не проверяли. Откуда она у вас?
6. Почему автор утверждает, что «как» бессмысленно без «зачем»? Согласны ли вы?

Литература

• Берн Э. «Люди, которые играют в игры» — про жизненные сценарии, усвоенные до того, как человек мог выбирать.
• Франкл В. «Человек в поисках смысла» — о разнице между целью и тем, чем её заменяют.
• Канеман Д. «Думай медленно, решай быстро» — почему привычное не подвергается проверке.
• Швартц Б. «Парадокс выбора» — как обилие вариантов уживается с отсутствием собственного решения.