Лекция 4. Когда не проходит: посттравматическое расстройство

Прошлая лекция была о хорошей новости: у большинства проходит. Эта — о тех, у кого не прошло. Их меньшинство, но их много, и главное, что о них известно: это состояние поддаётся лечению, и лечение работает.

1. Зачем нужен диагноз

У слова «диагноз» дурная слава: кажется, что это способ навесить ярлык и убрать человека в коробку. Поэтому начнём с того, зачем он вообще существует.

Представьте, что все состояния после тяжёлых событий описываются одним словом «плохо». Что тогда невозможно? Невозможно проверить, работает ли лечение, — потому что непонятно, у кого именно оно должно работать. Невозможно сравнить два метода. Невозможно предсказать течение. Невозможно передать больного от одного специалиста к другому.

Диагноз — это не описание человека, а адрес, по которому лежит инструмент. Он говорит: вот такая конфигурация признаков, вот что при ней помогает по проверенным данным, вот чего ожидать.

И одновременно — то, чем диагноз не является. Он не мера страданий: человек без диагноза может страдать сильнее. Он не приговор: посттравматическое расстройство — одно из наиболее поддающихся лечению состояний в психиатрии. И он не свойство личности: это состояние, в котором человек находится, а не то, чем он стал.

2. Четыре группы признаков

Три из этих групп вы уже знаете — мы разбирали их в первой лекции как признаки застревания. Здесь они получают точность и к ним добавляется четвёртая.

Первая: вторжение. Непрошеные воспоминания, сны о событии, вспышки с ощущением «происходит сейчас», сильная реакция на напоминания — и душевная, и телесная: сердцебиение, пот, дрожь.

Вторая: избегание. Человек уклоняется от мыслей, чувств и воспоминаний, связанных с событием, и от внешнего — мест, людей, разговоров, предметов, которые способны напомнить.

Третья: сдвиг в мыслях и настроении. Провалы в памяти о важных частях события; стойкие убеждения вроде «мир полностью опасен», «я плохой», «никому нельзя верить»; искажённая вина — своя или чужая; постоянные тяжёлые чувства; потеря интереса; отдалённость от людей; неспособность чувствовать хорошее.

Четвёртая: перевозбуждение. Та самая система тревоги, не получившая команду «отбой»: раздражительность и вспышки гнева, безрассудное поведение, постоянная настороженность, чрезмерная реакция вздрагивания, невозможность сосредоточиться, нарушенный сон.

К четырём группам добавляются три условия, и без них диагноза нет: больше месяца; заметное нарушение жизни — работы, отношений, быта; и признаки не объясняются веществами, лекарствами или другой болезнью.

3. Первый месяц

Почему граница проведена именно по месяцу?

Потому что в первые недели те же самые признаки — часть нормального процесса. Помните третью лекцию: психика перерабатывает случившееся, и вторжения на этом этапе означают, что обработка идёт. Назвать это болезнью значило бы объявить больным почти каждого пострадавшего.

Для тяжёлых состояний внутри первого месяца существует отдельное обозначение — острая стрессовая реакция. И вот что о ней известно любопытного: она предсказывает будущее расстройство хуже, чем можно подумать. Значительная часть тех, у кого в первые дни всё выглядело тяжело, через полгода в порядке. И наоборот, часть тех, у кого расстройство развилось, в первую неделю выглядели спокойными.

Практический смысл: по остроте первых дней не судят об исходе. Судят по направлению за месяцы — легчает или нет.

4. Что предсказывает исход

Прежде чем читать дальше, попробуйте угадать: что сильнее всего влияет на то, разовьётся расстройство или нет?

Большинство отвечает — тяжесть события. Это разумный ответ, и он неверен. Точнее, тяжесть влияет, но заметно слабее другого.

Факторы удобно разложить на три времени.

До события. Прежние психические трудности, предыдущий травматический опыт — особенно детский, — тяжёлая семейная история. Это фон, который человек приносит с собой.

Во время события. Здесь важна не столько объективная тяжесть, сколько субъективная: ощущение неминуемой смерти, полная беспомощность, сильная диссоциация в момент. Два человека в одной аварии могут пережить её очень по-разному.

После события. И вот здесь — самое сильное. Наличие поддержки близких, отсутствие новых бед следом, стабильность быта. По обобщённым данным именно происходящее после влияет на исход сильнее всего.

5. Что идёт вместе

Изолированное посттравматическое расстройство — редкость. Обычно рядом стоит что-то ещё, и не учитывать это нельзя.

Депрессия — самый частый спутник. Иногда трудно понять, где кончается одно и начинается другое: потеря интереса, отдалённость и неспособность радоваться входят в обе картины.

Алкоголь и препараты. Механизм понятен и мы его уже называли: состояние невыносимо, спиртное действует быстро и надёжно. Это то же избегание, только химическое. К исходной проблеме добавляется вторая, а событие по-прежнему не обрабатывается.

Хроническая боль. Идёт вместе гораздо чаще, чем можно ожидать, — отчасти потому, что многие травматические события физически ранят, отчасти потому, что постоянное напряжение само порождает боль.

Мысли о смерти. Риск при этом расстройстве повышен, и об этом положено говорить прямо, а не намёками. Если такие мысли есть — это не пункт списка, а причина обратиться за помощью сегодня, а не после десятой лекции.

6. Диссоциация

Отдельно стоит явление, о котором люди часто молчат, потому что боятся, что их сочтут сумасшедшими.

Диссоциация — ощущение отделённости. Человек будто наблюдает за собой со стороны, из угла комнаты. Или мир кажется ненастоящим: плоским, как декорация, беззвучным, замедленным. Или пропадает кусок времени, о котором нет никаких воспоминаний.

В момент угрозы это защитный механизм: он снижает невыносимость происходящего, когда сделать ничего нельзя. Пугаться его самого не нужно. Но сказать о нём специалисту важно, и вот почему: при выраженной диссоциации меняются подбор подхода и темп работы. Стандартная схема, при которой человек подробно обращается к событию, у части людей идёт тяжело, если он при этом «выпадает». Об этом лучше сообщить до начала работы, а не в процессе.

7. Суд над диагнозом

Диагноз появился в 1980 году — и появился не из лаборатории, а из общественного давления. Ветераны вьетнамской войны и работавшие с ними врачи добивались признания того, что происходившее с вернувшимися — не слабость и не притворство. До этого похожие состояния называли по-разному: «солдатское сердце», «снарядный шок», «военный невроз».

Из этой истории растут два упрёка, и оба заслуживают ответа.

Упрёк первый: диагноз политический, а не медицинский. Верно то, что его появление было социально обусловлено. Неверен вывод: происхождение понятия ничего не говорит о его пригодности. За сорок с лишним лет накоплены измеримые различия и, главное, лечение, которое при этом состоянии работает, а при других — нет. Это и есть проверка.

Упрёк второй: диагноз расползся. Здесь критика попадает точнее. Список событий, считающихся травматическими, со временем расширяли, и появилось явление, которое исследователи называют «ползучестью критерия»: под определение начинает попадать всё больше ситуаций. Отсюда странности вроде диагностики расстройства у людей, узнавших о событии из новостей. Профессиональное сообщество это признаёт и границу подтягивает — последние пересмотры классификаций скорее сужали её, чем расширяли.

Итог суда. Состояние реально, воспроизводимо и лечится. Границы обсуждаются и должны обсуждаться. Одно другому не противоречит: спор о том, где кончается норма, — обычная жизнь любой медицинской классификации, а не признак выдуманности.

Итоги лекции

1. Диагноз — не описание человека и не мера страданий, а адрес, по которому лежит проверенный инструмент лечения.
2. Групп признаков четыре: вторжение, избегание, сдвиг мыслей и настроения, перевозбуждение.
3. Сверх признаков нужны три условия: дольше месяца, заметно мешает жить, не объясняется веществами или другой болезнью.
4. Совпадение по списку — не диагноз: та же картина бывает при депрессии, после сотрясения, при отмене алкоголя, при болезнях щитовидной железы.
5. Первый месяц считают отдельно, потому что выраженные реакции в это время — часть нормальной переработки.
6. Острота первых дней предсказывает исход хуже, чем кажется; судят по направлению за месяцы.
7. Сильнее всего на исход влияет не тяжесть события, а то, что происходит после: поддержка, отсутствие новых бед, устойчивый быт.
8. Одиночество после происшествия — сильнейший из факторов риска, на которые можно повлиять.
9. Рядом обычно стоят депрессия, алкоголь, хроническая боль; риск мыслей о смерти повышен.
10. Диссоциация — защитный механизм, не признак безумия, но о ней надо сказать специалисту заранее: она меняет подбор и темп работы.
11. Диагноз родился из общественного давления, но подтверждён тем, что при нём работает специфическое лечение.

Вопросы для самопроверки

1. Объясните своими словами, зачем нужен диагноз, если он не измеряет страдание.
2. Назовите четыре группы признаков. Какая из них не входила в тройку признаков застревания из первой лекции?
3. Почему границу провели по месяцу? Что было бы, проведи её по неделе?
4. Какая из трёх групп факторов риска — до, во время, после — сильнее влияет на исход и почему это хорошая новость?
5. Как алкоголь встраивается в механизм избегания? Приведите свой пример химического избегания.
6. В чём справедлив упрёк в «ползучести критерия» и почему он не отменяет самого диагноза?

Литература

• Международная классификация болезней, одиннадцатый пересмотр — раздел о посттравматическом стрессовом расстройстве.
• Бреслау Н. — эпидемиологические работы о распространённости травматических событий и расстройства.
• Озер Э., Бест С. и др. — обобщение данных о факторах риска, где поддержка после события оказалась сильнейшим предиктором.
• Янг А. «Гармония иллюзий» — критическая история появления диагноза; полезна как противовес, а не как опровержение.

В следующей лекции — случай, который устроен иначе: не событие с датой, а обстановка, в которой складывалась жизнь. Комплексная травма, детство и честный разбор того, что показало и чего не показало исследование неблагоприятного детского опыта.

❓ Частые вопросы

Можно ли поставить себе диагноз по списку признаков из этой лекции?

Нет, и это не формальность. Совпадение по признакам показывает только направление: те же четыре группы бывают при депрессии, тревожных расстройствах, последствиях черепно-мозговой травмы, при отмене алкоголя и при заболеваниях щитовидной железы. Разделяет их не список, а расспрос, история и исключение других причин. Практическая польза списка другая: он даёт язык, на котором вы объясните специалисту, что с вами, — и это заметно ускоряет дело.

Чем острое стрессовое расстройство отличается от посттравматического?

Прежде всего сроком. Первый месяц после события выраженные реакции — ожидаемая часть процесса, и в этот период говорят об острой стрессовой реакции. Диагноз посттравматического расстройства ставят, когда признаки держатся дольше месяца и заметно мешают жить. Различие не косметическое: в первый месяц лечение обычно не нужно, нужны безопасность, сон и поддержка, а вот после — уже нужно и работает.

Что сильнее всего предсказывает, разовьётся расстройство или нет?

Не тяжесть события, как думает большинство. По обобщённым данным сильнее всего влияет то, что было после: наличие поддержки и отсутствие новых бед. За ними идут прежнее психическое состояние, предыдущий травматический опыт, а из самого события — не столько его объективная тяжесть, сколько ощущение неминуемой смерти и беспомощности в момент. Отсюда практический вывод: то, на что можно повлиять, лежит в основном после события, а не в нём.

Почему при ПТСР так часто добавляются алкоголь и депрессия?

Потому что состояние невыносимо, а спиртное и снотворное действуют быстро и надёжно. Это работает как обезболивание: облегчение реальное, поэтому закрепляется. Плата — тот же механизм избегания, только химический: событие снова не обрабатывается, а к исходной проблеме добавляется зависимость. По этой причине при разборе состояния всегда спрашивают про алкоголь и препараты, и это не морализаторство, а часть картины.

Что такое диссоциация и стоит ли её пугаться?

Это ощущение отделённости: человек будто наблюдает за собой со стороны, или мир кажется ненастоящим, плоским, как декорация. В момент угрозы это защитный механизм, он снижает невыносимость происходящего. Пугаться самого явления не нужно — оно не означает, что вы теряете рассудок. Но сообщить о нём специалисту важно: при выраженной диссоциации подбор подхода и темпа работы меняется, и об этом стоит сказать до начала, а не в процессе.

Итоги лекции

1. Большая часть крупных решений человеку досталась от среды, но ощущается как самостоятельно принятая.
2. Вопрос «зачем» — не философия, а инструмент: цепочка вопросов к собственному действию, пока не упрётся.
3. Дно цепочки бывает своим (это и есть цель) и чужим («так принято», «все так делают»).
4. Обнаружить чужое дно — не повод всё бросать. Это способ вернуть себе выбор: оставить, но уже сознательно.
5. Вопрос не задают по трём причинам: это больно, на это нет времени при коротком горизонте, и снаружи его никто не поощряет.
6. Жизнь по умолчанию — путь, который случится, если не принимать решений. Изнутри она не видна и ощущается как «просто жизнь».
7. Средство отличается от цели одним вопросом: захотели бы вы этого, если бы дали даром и сразу?
8. Деньги и статус подменяют цели, потому что у них нет точки «достаточно» — гонка за средством не кончается.
9. «Как» имеет смысл только при отвеченном «зачем»: можно очень эффективно двигаться не туда.

Вопросы для самопроверки

1. Объясните своими словами, чем доставшееся решение отличается от принятого. Почему изнутри они ощущаются одинаково?
2. Прогоните цепочку «зачем» к любой своей крупной трате за последний год. Во что она упёрлась?
3. В чём разница между целью и средством? Приведите свой пример средства, которое ведёт себя как цель.
4. Почему у денег и статуса нет точки «достаточно» и чем это опасно?
5. Назовите одну норму в своей жизни, которую вы никогда не проверяли. Откуда она у вас?
6. Почему автор утверждает, что «как» бессмысленно без «зачем»? Согласны ли вы?

Литература

• Берн Э. «Люди, которые играют в игры» — про жизненные сценарии, усвоенные до того, как человек мог выбирать.
• Франкл В. «Человек в поисках смысла» — о разнице между целью и тем, чем её заменяют.
• Канеман Д. «Думай медленно, решай быстро» — почему привычное не подвергается проверке.
• Швартц Б. «Парадокс выбора» — как обилие вариантов уживается с отсутствием собственного решения.